7. Reumatoidná artritída

Reumatoidná artritída

Je to časté zápalové ochorenie
kĺbov
, ktoré postihuje všetky vekové skupiny, častejšie ženy. Priebeh
reumatoidnej artritídy je veľmi variabilný, akútny priebeh môžu vystriedať
remisie. Celkove je však priebeh progresívny (zhoršuje sa) a často vedie
k invalidite. Miestom patologického zápalového procesu je synoviálna
výstelka v kĺboch. Chronická synovitída vedie ku vzniku poškodenia šliach,
chrupky, kostí s následkom deštrukcie kĺbov.

Príčina vzniku nie je
doteraz známa. Predpokladá sa, že ide o ochorenie, ktoré u geneticky
predisponovaných jedincov spúšťa určitý mikroorganizmus.

Do obrazu reumatickej
artritídy patria i reumatoidné uzlíky,
ktoré sa vyskytujú na miestach vystavených tlaku. Môžu byť prilepené na kosť
alebo voľne pohyblivé.

Reumatoidná artritída sa
začína
v zimných mesiacoch, 2x častejšie ako v lete. Začiatok
ochorenia býva najčastejšie plazivý, menej často akútny. Prevažne sú postihnuté
ženy. Pacienti mávajú teploty, môžu mať aj kožnú vyrážku, môže sa vyskytovať
napr. perikarditída, pleurálne výpotky a iné.

Subjektívne príznaky
reumatoidnej artritídy: začiatočné príznaky môžu byť kĺbové alebo systémové.
Medzi kĺbové príznaky sa zaraďuje predovšetkým bolesť kĺbov (býva rôznej
intenzity, ráno býva horšia), niekedy bolesť vyžaruje do tkanív a svalov
okolo kĺbov. 2. dôležitým príznakom je ranná stuhlosť, spôsobuje ju
nahromadenie edému v zápalovom tkanive počas spánku.

Medzi systémové príznaky
sa zaraďuje celkový pocit ochorenia, únavnosť, slabosť, subfebrílie, úbytok
hmotnosti, poruchy spánku. Pacienti mávajú niekedy pocit úzkosti
a depresie.

Objektívne príznaky:
pri včasnej reumatoidnej artritíde sú najčastejšie postihnuté MCP kĺby, PIP
a zápästie. Veľké kĺby sú spravidla postihnuté až po malých kĺboch,
niekedy u starších osôb sa môže začať na veľkých kĺboch. Prejavom zápalu
je opuch kĺbový, palpačná bolestivosť kĺbu, nad kĺbom môže byť koža teplejšia,
výpotok v kĺbe, kĺbové deštrukcie (zisťuje sa rtg.). pri klinickom
vyšetrovaní deštrukcií za zisťuje zníženie rozsahu pohyblivosti, instabilita,
subluxácia, narušenie kĺbovej osi (genua vara, valga), vznik deformácií.

Priebeh ochorenia môže
byť variabilný, je viacej typov ochorenia.

Mimokĺbové postihnutie

Reumatoidná artritída je systémové ochorenie, ktoré postihuje aj iné orgány a iné systémy.
Vaskulitída (postihnutie ciev), pľúcna fibróza (pľúcne postihnutie), reumatické
uzly, očné postihnutie, kardiálne postihnutie atď.

Laboratórne prejavy- rtg. nález

Neurologické postihnutie

Osteoporóza sa môže objaviť v neskoršom štádiu.

Liečba: medikamentózna, fyzioterapia

Najčastejšie funkčné deformácie
pri reumatoidnej artritíde:

Ruka a prsty– zápalový
proces je v oblasti drobných kĺbov rúk (MCP, PIP). Tento zápalový proces
spôsobuje aj kontraktúry interosseálnych a lumbrikálnych svalov. Skrátenie
šľachy extenzorov prstov vytvára deformáciu typu labutej šije, môžu sa vytvárať
flekčné kontraktúry PIP kĺbov, niekedy je komplikácia gombíkovej dierky, kedy
skĺzne šľacha extenzoru na stranu a ťahom spôsobujú hyperextenziu v DIP
kĺbe a flekčnú kontraktúru v PIP kĺbe. Ulnárna deviácia v MCP
kĺboch- je to obávaná komplikácia, pretože úchop je narušený.

Zápästie: býva postihnutý už
vo včasnom štádiu. Príznak klávesnice (pri tlaku processus styloideus je
voľný). Sú postihnuté extenzory ruky carpálnej oblasti, vzniká tendosynovitída.

Pri ďalšom štádiu môže vzniknúť ruptúra šliach extenzorov
ruky a deštrukcia (poškodenie) ligamentózneho systému zápästia. Vytvorí sa
afunkčná padajúca ruka. Niekedy je sklon a vytvorí sa ankylóza zápästia
(stuhnutie v určitej polohe, pohyb nie je možný, strata funkcie ruky).

Prevenciu vzniku deformácií:
prikladajú sa snímateľné dlahy na celé predlaktie až ku končekom prstov, pričom
zápästie je v 30° dorzálnej flexii. Dlaha musí brániť ulnárnej deviácii.
Palec treba udržiavať v abdukcii, prsty v strednom postavení.
Deformácie sa ovplyvňujú aj nosením individuálne zhotovených ortéz pomocou
ktorých sa chráni zápästie pred nevhodnou námahou a záťažou pri denných
činnostiach.

Lakťový kĺb: môže byť
strata extenzie a flexie. Veľmi obávanou je strata pronácie
a supinácie.

Prevencia deformácie:
pri miernejšej aktivite kĺbového procesu postačí bandážovanie alebo sa
prikladajú dlahy, extenčná dlaha (ak nie je extenčný deficit). Dlaha sa
prispôsobuje postihu. Pri trvalom poškodení lakťa pac. nosí podporný aparát.

Ramenný pletenec: tu
vzniká hlavne retrakcia kĺbového puzdra, obmedzenie pohyblivosti vo všetkých
troch rovinách, pasívny pohyb býva väčší ako aktívny (kvôli bolesti), zníženie
svalovej sily.

Prevencia:
v akútnom štádiu sa rameno polohuje na abdukčnej dlahe, pri retrakcii
kĺbového puzdra ak je už obmedzená abdukcia vkladajú sa do podpazušia klinovité
podušky. Na uvoľnenie kĺbového puzdra je vhodná poloha na bruchu
a v stoji v predklone, rameno voľne visí a pac. vykonáva
kyvadlový pohyb (malý pohyb). Axiálnym ťahom sa uvoľňuje puzdro.

Nohy: väčšinou je
hyperextenzia MTP kĺbov a flekčná kontraktúra v PIP kĺboch (kladivkové
prsty), deformácia halux valgus, býva sploštená klenba (aj priečna aj
pozdĺžna).

Členok: obmedzenie
pohyblivosti, skrátenie achillovej šľachy, valgózne postavenie

Prevencia deformácií na
nohe a členku: v období akútneho štádiu ordinuje sa pokojový režim na
posteli, prikladajú sa dlahy, ktoré bránia plantárnemu postaveniu, ak nie je
dlaha, treba prikrývku použiť. Keď ustúpi akútny zápal, povoliť chôdzu
s pomocou bariel, palíc. Používať ortopedickú obuv, pri opuchu bandážovať
nohu a predkolenie, zabrániť vzniku dekubitov na pätách.

Koleno: väčšinou bývajú
prejavy zápalu- bolesť, opuch, zvýšenie lokálnej teploty, porucha pohyblivosti,
obmedzenie, môže byť prítomný kĺbový výpotok. Pac. má tendenciu držať koleno
v antalgickom flekčnom postavení. Veľmi rýchlo sa zjavuje atrofia
quadricepsu, hlavne vastus medialis. Treba kontrolovať pohyblivosť patelly
(rýchlo stuhne).

Prevencia deformácie:
nevkladať pod bolestivé kolená vankúše a podušky, aby nevznikla flekčná
kontraktúra, treba robiť mobilizáciu patelly, aby sa upravila funkcia
v KK. Prikladá sa väčšinou extenčná dlaha na koleno, ak treba. Zaťažovanie
končatín len s pomocou barlí (pri akútnom zápale). Ak je flekčné
postavenie k KK, pac. by mal pri chôdzi využívať pomôcku (barle, palička)-
inak by bol chybný stereotyp chôdze.

Bedrový kĺb: býva
obmedzenie vo všetkých 3 rovinách. Ak by bola tendencia flekčnej kontraktúry,
pac. doporučujeme ležať na bruchu viackrát denne, polohovať, môže sa vykonávať
trakcia dolnej končatiny závesovou technikou. V akútnom štádiu chôdzu
povoliť len s pomôckou (barla). Ak by bolo extrarotačné a addukčné
postavenie, polohuje (vypodložením).

Krčná chrbtica:
lokalizuje sa hlavne do hornej krčnej chrbtice. Je tam obmedzenie pohyblivosti
(rotácie, úklony). V neskorších štádiách môže dôjsť k subluxácii
stavcových tiel. Najzávažnejšou komplikáciou je atlanto-axiálna dislokácia,
ktorá môže pri prudkom pohybe spôsobiť quaduparézu.

Pri zmenách na krčnej chrbtici sa doporučuje nosiť mäkký
golier, keď je dislokácia, nosí sa tvrdý golier, ktorý udržuje chrbticu.

Funkcie rhb.
reumatickej sú:

Preventívna. Táto
funkcia má za úlohu, aby sa predišlo zníženiu funkčnej pôsobivosti postihnutého.

Korekčná. Funkčné
deficity u pacientov sú čiastočne alebo úplne reverzibilné. Títo pac. môžu
dosiahnuť celkové zlepšenie.

Udržiavacia. Je
potrebné, aby sa zachoval existujúci pohyb a úroveň pacienta.

Cieľom výchovy pacientov so zápalovými reumatickými
chorobami je dosiahnuť zmenu životosprávy, pomoc chorému prejsť od pasivity
k aktívnemu zápasu s chorobou a dosiahnuť zmenu správania
chorého.

Pohybová liečba pri
reumatoidnej artritíde

Hlavné ciele sú: udržať alebo zvýšiť rozsah pohybu postihnutých
a nepostihnutých kĺbov, udržať alebo zlepšovať svalovú silu a svalovú
rovnováhu, zlepšiť koordináciu pohybov, aby bola zachovaná rovnováha medzi
pohybom a pokojom.

Všeobecné zásady:

*      Nesmie
sa zvyšovať bolesť,

*      Bolesť
musí ustúpiť po cvičení do 2 hodín. Pohybová liečba nesmie zvyšovať únavu

*      Musí
byť progresívna (musíme vidieť dajaký efekt)

*      Musí
sa vykonávať dlhodobo

Kontraindikácie pohybovej
liečby:

*     Náhle
vzplanutie zápalového procesu

*     Deštrukčné
zmeny na kĺbe, nekróza

*     Horúčkové
ochorenie

*     Závažné
postihnutie vnútorných orgánov

Rehabilitačné postupy pri
reumatoidnej artritídy

Správne postavenie rhb. programu je podmienené nielen
dobrou znalosťou klinického obrazu, ale aj stanovením stupňa jej celkovej
a lokálne aktivity.

Štádium vysokej aktivity

Ak je lokálna aktivita
viacerých kĺbov, je potrebný dvoj-,
trojdňový pokojový režim, pac. sa musí
naučiť ležať v správnej polohe, robiť dychové cvičenia aspoň 2x denne,
izometrické cvičenie v okolí postihnutého kĺbu, prípadne polohovanie. 1x
za deň treba všetky kĺby pasívne precvičiť do krajných polôh. V tomto
štádiu sa na ovplyvnenie bolesti používa kryoterapia, 5-10minútová aplikácia má
silný analgetický účinok, 15- 20 minútová podávaná v dlhšej sérii má
výrazný protizápalový účinok. Na tíšenie bolesti sa v tomto štádiu
osvedčili interferenčné prúdy, frekvencia asi 100Hz.

Štádium strednej aktivity

Z pasívnych pohybov sa prechádza na aktívne pohyby, spočiatku asistované buď rukou
fyzioterapeuta alebo pomocou závesových techník. Ponecháva sa kryoterapia,
nedoporučuje sa predčasne pridávať teplé procedúry, mohlo by dôjsť
k reaktivácii zápalových prejavov.

Štádium nízkej aktivity
choroby

Má v rehabilitačnom programe dominantné postavenie pohybová liečba. Môžu sa pridávať už aj parafínové
zábaly, doporučuje sa balneoterapia (sírne kúpele, peloidné zábaly, kúpele).
Optimálna je hydroterapia, ktorá tento pohyb
umožňuje robiť bez ťažkostí. V tomto období využívame všetky typy
cvičenia, MT, PIR, masáže, mobilizačné techniky (hlavne patella), venovať sa
plochej nohe (ak je), doporučiť pevnú obuv.

Fyzikálna terapia,
ktorou ovplyvňujeme zmeny na mäkkých periartikulárnych štruktúrach, znižuje sa
svalovú hypertonus veľkých svalových skupín, znižujú sa chronické bolestivé
prejavy, ischemické zmeny na rukách a nohách. Môžeme využiť ultrazvuk (aj
vo vodnom prostredí), magnet, laser, TENS, diatermia (opatrne, aby sa
neaktivoval zápal), akupunktúra.

Reumatická horúčka-
Febris reumatica

Je celkové zápalové ochorenie, ktoré vzniká ako následok inej choroby, napr. angíny, faryngitídy,
zapríčinenej betahemolytoclým streptokokom skupiny A.

Postihuje najčastejšie deti a dospievajúcu mládež.

Hlavnými prejavmi
choroby sú karditída a artritída, ktorá postihuje prevažne veľké kĺby.
Najčastejšie sa prejavuje reumatická horúčka s obidvoma prejavmi. Niekedy
prevládajú artritické prejavy, karditída môže prebiehať latentne a jej
následky sa prejavia až v ďalších rokoch nálezom srdcovej chyby. Niekedy
postihuje aj CNS. Nebezpečenstvo spočíva v recidívach, ktoré spôsobujú
zhoršenie srdcového nálezu. V súčasnosti sa výskyt obmedzil vďaka
dôslednej prevencii a liečbe streptokokových infekcií.

Liečebná rehabilitácia:
v akútnej fáze (artritída, karditída, pozitívne lab. testy) je pohybová
liečba prísne kontraindikovaná, ale pri artritickom syndróme ťažkého stupňa je
nevyhnutná prevencia deformít polohovaním. Po ústupe akútnych príznakov treba
chorého mobilizovať. Cieľom LTV je odstrániť
následky z inaktivity, napr. svalovú atrofiu, obmedzenú kĺbnu pohyblivosť,
zlepšiť svalový tonus a súčasne priaznivo ovplyvniť krvný obeh, urýchliť
adaptáciu kardiovaskulárneho systému pacienta na prechod z pokojového
režimu. Počas cvičenia treba merať pulz (môže sa aj tlak), nemal by sa zrýchliť
o 10-15/min. Spočiatku začíname len s dýchacími cvičeniami,
s ľahkou periartikulárnou masážou, pasívnymi pohybmi DKK, postupne aktívne
pohyby HKK a DKK. Spočiatku robíme radšej kratšiu časovú jednotku 2-3x
denne. Postupne posilňujeme gluteálne, brušné svalstvo, chrbtové svalstvo. Pri
reedukácii postoja najprv pacienta posadíme a postupne postoj
a chôdzu predlžujeme.

Juvenilná reumatoidná artritída

Patrí k zápalovým ochoreniam, ktoré sa začínajú do 16
roku. Prejavuje sa na pohybovej ústrojenstva ale môže postihovať aj iné orgány
a systémy. Je charakterizovaná zápalom viacerých kĺbov. Medzi 2 a 4.
Rokom alebo okolo puberty. Etiológia nie je známa, niekedy pohlavie, dedičné
prvky, stres, vnútorný systém.

Klinický obraz: teploty sú mierne zvýšené, býva znížená
chuť do jedla (hmotnosť znížená),dominantným príznakom je artritída (zvýšená
teplota kĺbu, opuch, bolesti, porušená funkcia), môže byť spomalený rast,
menšie vráskavené teleskopické prsty, vtáčia tvár alebo urýchlený rast
(paradoxne). Krčná chrbtica postihnutá, držanie hlavy zlé, svaly atrofujú,
koža, ľadviny postihnuté, chladné, vlhké HKK, DKK, úzkostné stavy.

Ak je zahalená časná liečba, pac. Sa môže vyliečiť úplne,
niekedy rizikový faktor je tehotenstvo, môže byť poškodenie svalu, osteoporóza.

Liečba: medikamentózna, rehabilitácia, chirurgická liečba.

Rehabilitácia: treba zohľadniť vek pacienta, nadviazať kontakt,
je totožná rehabilitáciou pri reumatickej artritíde u dospelých ale modifikujeme
na vek dieťaťa.

Dôraz klásť na prevenciu deformít, vznikajú
z antalgického postavenia, treba využívať dlahy, ortézy na chôdzu, pasívne
cvičenie s miernou trakciou alebo doťahovanie aktívnych pohybov. Skrátení
svaly uvoľňujeme PIR, masážou, vyťahovaním skrátených svalov, korekcia CHDT,
cvičenie na odstránenie svalovej dysbalancie. Precvičujeme kĺby HKK a DKK.
Zameriavame sa na dýchacie cvičenia- thoraco-abdominálne. Zlepšiť výkon svalu-
facilitačné techniky, hydrokinezioterapia, skupinové cvičenia, v závesoch,
fyzikálna terapia- elektroliečba, kryoterapia, ergoterapia, systém obranných
kĺbov.

Závesová technika

Cvičenie v závese zaraďujeme medzi aktívne asistované
cvičenie s vylúčením gravitácie.

Využíva sa pri oslabených svaloch a pri nedostatočnom
rozsahu pohybu.

Skupinové cvičenia

Trvá asi 30 minút, cieľom úvodnej časti cvičebnej jednotky
sa má dosiahnuť zvýšené prekrvenie, prehĺbené dýchanie a celkové
uvoľnenie.

Striedame napr. chôdzu vpred, vzad, dvíhanie DKK,
uvoľnenie v predklone.

V hlavnej časti precvičujeme všetky kĺby so zameraním
na tie, ktoré bývajú chorobou najčastejšie postihnuté. Zaraďujeme aj cviky na
správne držanie tela, posilňovanie brušných svalov, aj chrbtových
a dýchacie cvičenia.

Tieto zásady platia aj pre deti, aj pre dospelých.

Hydrokinezioterapia

Teplota vodného prostredia má byť 35°C.

Výhodou cvičenia je pôsobiaci vztlak (nadnáša telo),
bezbolestnejšie sa robia pohyby.

Tlak vody pôsobí ako určitá bandáž. Odpor vody má
posilňovaciu zložku cvičenia. Vkladáme do toho aj dýchacie cvičenia. Nemalo by
byť cvičiť viac, ako ½ hodiny, pretože tam už nastupuje únava
z cvičenia, aj z teploty vody.

Ergoterapia

Systém ochrany kĺbov

Musí sa osvojiť taký štýl života, pri ktorom práca
a námaha sa strieda s odpočinkom

1.      Kontrolovať
a šetriť svoj energetický výdaj

2.      Zapájať
prednostne veľké kĺby a veľké svalové skupiny

3.      Pri
každej činnosti sa snažiť obmedziť vplyv gravitácie

4.      Každá
činnosť, ktorá udržuje kĺby a svaly v jednej polohe je
kontraindikovaná.

5.      Nikdy
sa nepokúšať o ťažšiu činnosť bez možnosti okamžitého prerušenia.

 

 

Reklamy